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意外险理赔 保险公司不认可《工伤认定书》、《伤残判定书》的结论 怎么办?

意外险理赔 保险公司不认可《工伤认定书》、《伤残判定书》的结论 怎么办?

本文摘要:基本案情 保单信息 投保人/被保人:中铁某局/范林(假名) 保险险种:《团体意外伤害保险》 基本保额:意外伤害保险金60万元 保险期间:2017年12月9日至2019年12月31日 案发经由 2017年11月中铁某局与某保险公司签订《施工人员团体意外伤害保险条约》范林为被保险人之一。2018年11月28日范林在中铁某局承建的高铁隧道工地上做开挖事情时被隧道顶上垮塌的石头砸伤被诊断为胸脊髓损伤、胸5、6椎体压缩性骨折等。

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基本案情 保单信息 投保人/被保人:中铁某局/范林(假名) 保险险种:《团体意外伤害保险》 基本保额:意外伤害保险金60万元 保险期间:2017年12月9日至2019年12月31日 案发经由 2017年11月中铁某局与某保险公司签订《施工人员团体意外伤害保险条约》范林为被保险人之一。2018年11月28日范林在中铁某局承建的高铁隧道工地上做开挖事情时被隧道顶上垮塌的石头砸伤被诊断为胸脊髓损伤、胸5、6椎体压缩性骨折等。

2019年7月18日当地人力资源社会保障局出具《认定工伤决议书》认定范林在事故中所遭受伤害切合《工伤保险条例》认定范林因公受伤。 2019年8月13日法医学司法判定所对范林举行伤残判定《伤残判定书》判定意见为:属于保险一级伤残

(一级伤残对应的保险赔付比例为100%) 在与保险公司理赔历程中范林提供了《认定工伤决议书》和《司法判定意见书》。保险公司以理赔资料不全无法证明事故真实性作出拒赔。

多次商议无果后范林将保险公司告上法院。法院审理 被告保险公司辩称 1、依据保险条约的约定被保险人应当提供相应的理赔质料包罗由投保人或者项目司理部提供的事故证明事故现场、伤残者的照片或录像资料投保人或项目司理部提供的保险事故发生当月的人为证明或人为发放银行转账凭证人为表、出勤表或劳动条约等相关资料。本案中原告方并未如约提供上述资料故被告方无法负担保险赔偿责任。

2、再次关于原告范林的一级伤残品级需原告范林提供视频或者照片证明其具备巨细便失禁等病理特征否则被告保险公司认为其并不组成一级伤残申请重新判定。法院观察 1、《认定工伤决议书》详细内容:2018年11月28日16:00时左右范林在中铁某局承建的高铁隧道工地上做开挖事情时被隧道顶上垮塌的石头砸伤。

凭据提交质料观察核实情况如下:范林系中铁某局职工。综上本机关认为:范林在事故中所遭受伤害切合《工伤保险条例》第十四条第(一)项“在事情时间和事情场所内因事情原因受到事故伤害的”划定现决议认定范林因公受伤。2、《司法判定陈诉》详细内容:被判定人范林现在病情稳定头顶部、背部胸段手术痕存留剑突平面以下感受、痛觉消失双下肢肌力0级肌张力降低巨细便失禁与影像学检查效果及手术记载之损伤基础相吻合。

凭据JR/T0083——2013《人身保险伤残评定尺度(行业尺度)》7.8肌肉气力功效障碍“截瘫(肌力小于即是2级)且大便和小便失禁1级”判定意见被判定人范林属于保险1级伤残争议焦点:原告提交的理赔资料是否可以证明事故以及伤残的真实性? 法院讯断 裁判要旨 关于理赔资料的认定 被告保险公司虽辩称依据保险条约的约定被保险人应当提供事故证明、现场照片、劳动条约等理赔资料但本院认为保险条约约定须提供的上述资料其目的在于确定事故成因、劳动关系等事项。

在原告方提供了效力品级更高的《认定工伤决议书》和《司法判定意见书》等质料后事故成因及劳动关系等事项已足以确认则上述资料并非保险理赔的须要前提被告方该辩称意见亦不建立本院不予采取。关于伤残的认定 此外被告保险公司虽认为原告还须提供伤者视频或者照片证明其具备巨细便失禁等病理特征否则其一级伤残的伤残品级存疑申请重新判定。但本院认为《司法判定意见书》已明确纪录了范林具备巨细便失禁等病理特征并凭据《人身保险伤残评定尺度(行业尺度)》对伤者的残疾品级作出了评定被告保险公司在未就该《司法判定意见书》的客观性、科学性等提出开端反证的情况下申请重新判定本院认为并无须要。

最终讯断:被告保险公司拒赔无效赔付原告保险金60万元。

本文转自“理赔帮”民众号或官网理赔帮汇聚1000+状师、保险理赔维权专家在这里您可获得免费的保险理赔维权咨询


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